医生给婴儿输注强心药忘记开启活栓，导致婴儿未能受药而亡 |
| 作者：韩星童 时间：2023-08-11 |
| 描述：事发时婴儿连接多条药物输注管、仪器和三路活栓，被大量医疗设备和保温箱包围。 |
《生活宝典shenghuobaodian.com》讯 香港威尔斯亲王医院11日召开记者会，公布早前一宗早产婴死亡的医疗事故调查报告，承认有关事故属人为疏忽，院方再次就事件道歉。
早前，香港一名早产婴儿因早产及患有先天心脏病等入院，在被输注强心药期间，输注管三路活栓没有开启，其后婴儿死亡。随后，院方就事件成立根源分析委员会进行调查，日前已完成调查报告。
根源分析委员会主席霍泰辉表示，调查发现，事发时婴儿连接多条药物输注管、仪器和三路活栓，被大量医疗设备和保温箱包围。负责换药的护士依照指引要求操作，包括检视药物浓度等，并专注于确认新调整的强心药剂量及输注速度，并寻找其他可能引致婴儿血压低的原因。加之，指引并无提到要独立检查三路活栓的开关，因此，涉事护士存在“无视盲点”，没有将已关闭的三路活栓重新开启，令婴儿未能接受强心药输注。
霍泰辉认为，涉事护士存在疏忽，他形容事件罕见。
至于为何输注仪器没能及时提供警示，霍泰辉表示，三路活栓的设计令医护难以即时辨识输注流向，加上新生婴儿滴注药物的剂量较少，需要很长时间才触动输注仪器的阻塞警报，这才导致事故发生后约50分钟才通知医护，因此医护不能单靠警报系统监察药物输注情况。
在分析报告中，委员会建议香港医院管理局检视现有指引，加入“手触检查”检视输注管的畅通性，包括三路活栓的开关，报告也建议，新生儿深切治疗部为高警戒药物进行独立双重核查“三核五对”注射药物程序时，加入检查输注管畅通性的要求。
当日记者会上，新界东医院联网总监及威尔斯亲王医院行政总监钟健礼再次就事件向婴儿父母、公众致以最诚恳的歉意。他表示，院方会按人事机制跟进涉事人员，当中负责换药的护士已在上月辞职。
钟健礼又表示，事件并非单一原因引致，事件反映医护人员对机器限制认知度不足，而医院在员工培训、警觉度、指引制定等方面亦不能逃避责任。
文章来源：shenghuobaodian.com 从手机浏览器访问《生活宝典》 |
|
